Inschrijfformulier

Per 1 juli 2017 nemen wij geen nieuwe patiënten aan. 

Wij ontvangen het formulier samen met een kopie van uw zorgpas en een kopie van uw identieitsbewijs.
Ook willen wij het toestemmingsformulier electronische uitwisseling medische gegevens ingevuld van u ontvangen. U vindt dit op onze site

Vergeet niet beide formulieren te ondertekenen.

Met dit formulier, vragen wij uw medische dossier op bij uw vorige huisarts.
Laat uw vorige huisarts wel even weten dat u overstapt.

 

Als u reeds een huisarts hebt in Hillegom, en u wilt overstappen naar deze praktijk, graag telefonisch contact opnemen.

 

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening